全国医保推统一编码，业内：将为异地就医、基金监管奠定良好基础
发布时间：
2024-07-30
6月27日，国家医保局在官网上公布了《医疗保障标准化工作指导意见》，并率先发布药品、耗材、医疗服务和疾病诊断等四套编码。为了这套编码，专家们忙活了整整10个月，而行业则期待了十多年。
时间拉回到去年夏末8月24日，中国社会保障学会郑功成会长带着学会副秘书长严娟等人，来到国家医保局参加座谈。国家医保局局长胡静林亲自主持了座谈。
座谈主题是研究讨论医保业务标准化体系。对于曾担任省级医保中心主任、在医保管理一线工作了十多年的严娟来说，医保的管理实现信息化、标准化是他们“多年的夙愿”。
座谈会却不只是座谈，医保局给专家 “布置了命题作文”，研究如何为疾病诊断、诊疗项目、药品和耗材四个医保信息业务制定编码的国家统一标准。
彼时，国家医保局组建挂牌仅仅3个月。“看到医保局刚成立，就把信息化、标准化建设作为‘一把手’工程强力推进”，严娟内心有些激动。北京一家三甲医院医保处处长甚至坦言，医保局能下定决心统一信息业务标准，“敢于担当，有魄力”。
全国统一的业务编码标准意味着，“我国的医疗保障信息交换开始使用通用语言，医保业务管理将得以在信息高速公路上‘纵向全贯通、横向全覆盖’”，国家医保局的官网如是称。
各地的医保业务编码被统一，一位专家甚至拿“秦始皇统一中国”作比。它将增进招标、采购、支付各环节的透明，也将促进全国医保的联网，异地就医的便利。
国家医保局诞生于2018年国务院机构改革，于去年5月31日挂牌成立，它整合了国家发改委、人社部、原国家卫计委、民政部的多项医疗保障相关职能。
新组建的国家医保局被赋予提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，保障病有所医，推进“三医联动”改革等重任；但摆在国家医保局面前的，却是中国医保体系长年多头管理、缺乏统筹造成的制度分割、结构失衡、管理分散、效率不高等问题。城镇家庭医疗负担也在不断攀升。
“由于医疗服务体系管办不分和行政垄断两大特征，掌握着大部分医疗费用补偿经费的医保基金，基本丧失了引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为的能力，退化为仅仅是为公立医疗机构提供资金补偿的二财政角色。”中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾在国家医保局挂牌后，撰文分析医保基金管理所面临的困境。
要解决这些问题，推进医疗保障制度改革，就需要信息化和标准化手段作为支撑。这项工作，涉及医保疾病诊断、手术、操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材、医保结算清单等15项医保业务，有上千万条药品、耗材、服务数据，需要在经过逐一分类、统一编码基础上，搭建信息平台，实现数据流通。
其实，各地对医保信息化、标准化早有尝试。北京大学人民医院医保办副主任王茹曾在年初的一场论坛上回忆了北京医保信息系统建设的历史。
2001年2月20日，《北京市基本医疗保险规定》公布，明确职工和退休人员的医疗保险待遇。但在当时，患者的记帐单、医保报销单等全部为纸质文件，相关工作用电脑也多不具备联网功能，信息化系统无从建立。患者若要报销，工作人员需要对照上述文件逐条计算，再手动录入电脑系统、申请报销。
在手工报销时代，这样的流程，不仅拉长报销周期，也给工作人员造成了较大的负担。为此，北京市医保部门开始建立医保报销系统。
“大约半年多的时间，医保办的工作人员每天下班后和信息工程师一起工作，将《北京市统一医疗服务收费标准》和相关计算公式导入医保报销系统中，以实现自动计算。”王茹回忆到。
直到2009年10月23日，北京市门诊实时结算系统才正式上线，参保人可直接持卡就医、实时结算。北京医保进入“全面信息化时代”。
各地也大多经历了与北京相似的标准化、信息化道路，纷纷建立自己的编码标准与信息系统；但这也造成各地间标准代码不统一、信息系统碎片化严重等问题，在全国层面数据整合困难、无法共通。
研究团队在调研中收集了全国30个省份，400个统筹区的医保业务编码数据，近1300万条。但他们发现，医保相关领域中，没有一项业务编码完全统一，并分散在人社、民政、卫健等不同部门，相互之间衔接不畅。
“有的编码虽然有国标、行标，但各地在使用过程中进行了本地化改造，把‘普通话’改成了‘方言’，本质上还是不统一。” 严娟说。
实际上，对信息化的重视，早在医保局成立不到2个月的时候就初露端倪。
去年7月24日，国家医保局网信领导小组召开医保信息化工作启动会。在会上，胡静林做了动员讲话。他要求“顺时应势、主动作为，以务实的态度、创新的精神、高度的责任感，深入研究医保信息化工作的总体思路，扎实推进医保信息化和标准化工作，努力开创医保信息化工作新局面，更好地发挥信息化在医保工作中的支撑和引领作用。”
此前，为落实工作责任，国家医疗保障局专门成立网信领导小组，胡静林任组长，下设领导小组办公室负责日常工作。
为此，国家医保局发了一条300字不到的消息。当时，就有人预期，医保局专门成立网信领导小组，这意味着，医保信息化有望提速。
新部门组建后，国家医保局通过调研发现，现有的医保信息系统主要是伴随其他的信息系统来设计的。同时，还存在着标准不统一，数据不互认，系统分割，难以共享，区域封闭，孤岛现象突出等问题。于是，“我们抓住改革的契机，下决心建设全国统一的医保信息化系统。”施子海说。
一个月后，严娟等医保管理专家被邀请到医保局参加座谈。那次会议上，国家医保局明确，按照统一规则、统一分类、统一发布、统一管理，制定各项医疗保障标准。严娟受委托担任项目总协调人，负责统筹协调、跟踪指导课题研究进展。
北京大学公共卫生学院简伟研副教授、中国药科大学国际医药商学院徐伟教授、复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿教授、浙江大学公共卫生学院何文炯教授四位专家分别被委任为4项核心编码标准——疾病诊断（手术操作）项目、药品项目、医用耗材项目、医疗服务项目的牵头人，先行开展工作。
在医保信息化和标准化的各项建设工作中，代码标准是最根本、最核心的内容。它是系统对接、数据交流的基础语言，是建设全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统的先决条件。
通俗一点说，代码标准就是数据编码中的“普通话”。
“在国家和省级医保信息平台尚未建成的情况下，统一的代码标准可以先行推动跨区域、跨层级、跨部门的数据交互和信息联通。”施子海说，先期开展的上述四项标准是其中最关键、最复杂的部分。
出于此，医保业务标准制定工作成为了医保信息化面临的“首要任务”。严娟记得，座谈会上，胡静林要求大家“迅速行动，狠抓落实，攻坚克难、 保质按时完全既定目标，为建设全国统一的医保信息系统打下良好基础。”
而让浙江大学公共卫生学院教授何文炯印象深刻的是，在领任务的那次座谈会上，胡静林对专家们讲，“统一标准化，就是‘书同文、车同轨’，要把‘地方话’变成‘普通话’”。
据严娟透露，工作期间，胡静林也“多次召开专家会议，听意见、给思路、指方向”。作为分管信息化的副局长，施子海带着专家团队到江苏、福建、湖南等10多个省、市医保、医院、基层服务窗口调研，组织各类座谈会、咨询会、论证会。
“像是与时间赛跑，也为了少走弯路”，严娟这样回忆。
“10个月的时间，我们从空白起家，（到）目前四套标准出来，大家夜以继日，好几天都要通宵，这些专家非常不容易。”国家医保局副局长施子海说。
在随后的十个月中，四个团队将全国各地收集到的千万条数据，无数项医疗项目、药品、耗材等一一建立编码规则、搭建数据库、组建动态维护窗口……
6月27日当天，国家医保局在官网上正式发布四套代码标准。
500万多条耗材数据，被归纳为9011个分类标准；
200多万医保药品数据，归纳为25万条数据；
将近30万条医疗服务项目编码归纳为1万1千多项国家代码医疗服务项目；
此外，还有34889个西医诊断名，624个中医病名，1623个中医证候名以及13002个手术操作名称有了全国统一的编码。
在这四套医保业务代码标准中，最为特殊和尴尬的是医用耗材。
和药品有药监局批准的通用名、疾病诊断有世界卫生组织制定的《国际疾病分类》、医疗服务项目有卫生和物价部门制定的《全国医疗服务价格项目规范》相比，耗材是唯一没有任何现成编码体系的项目。
“人家是从有到优，耗材是从无到有”，负责医保耗材编码课题的复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿对南都记者说。
实际情况，不仅是无，而是混乱。医院在实际工作中，又必须需要一套编码，于是往往都是“自行其政”，“大多用流水码，搞不清了就只能做日志”。对于耗材的编码不仅是省份和省份、城市和城市之间差异巨大，就连医院和医院之间也都完全不一样。
这给参与招投标的生产企业造成巨大困扰。上海微创集团冠脉业务营销副总裁黄河在座谈会上吐苦水：由于没有一套官方的医用耗材编码体系，企业在招投标环节往往要重复申报，按照每一家医院的要求分别准备招标材料。“这对企业来说工作量非常繁重，而且很容易投错或者漏投。”黄河说。
梁鸿告诉南都记者，耗材统一编码的难点是如何把每一种耗材的核心用途在分类目录中体现出来。这种分类首先要简单，其次是必须在行业和医疗界要达成一致，“得大家都要服气才行”。
“比如手术缝合线这种产品，有的是需要拆线的，有的是可吸收的。这两种耗材到底要不要分。”梁鸿说，如果这样推下去，所有的耗材只要有不同之处都加以区分，那就等于没有归类，还是几千万件等同于没有编码。“过去，耗材迟迟没有统一编码，核心问题就在这里”。
梁鸿的团队想的办法是采用“临床专科-功能-通用名”三级分类的思路。比如一件耗材首先是血管外科介入材料；其次是用于冠状动脉的介入材料；第三级是冠状动脉裸金属支架；随后，再根据材质以及规格赋码。依照这种办法，团队最终将中国已有的近千万种医用耗材编入了9011个条目中。
为了达成共识，“我们先跟企业谈，让企业提出需求，整理好之后去听取临床专家的意见，一个学科一个学科地去找，一条条地讨论”，梁鸿说。这项工作对他们而言，考验的是“如何走出自己的路”。梁鸿感觉是“完成了不可能完成的任务”。
梁鸿认为，编码统一之后的好处将体现在“招标、采购和支付”三个环节。
对医疗机构而言，有了统一编码意味着招标可以按照耗材的用途类别来招标。此前，耗材的招标直接招产品，相当于是把招标和采购环节混在一起，这种招标方式决定了产品价格很难下降。
统一编码使得管理者对医院乃至一个地区的耗材及药品用量有更准确的数据，大数据精细化管理成为可能。“统一药品医院耗材的编码，将实现全国药品招标采购价格的透明化。”福建省医疗保障局副局长梁步腾说。
而对患者而言，因为有了统一的分类和编码，“将来医院做一个手术，到底用了什么样的耗材，也许可以公开透明了”，梁鸿说，同样一台心脏介入手术，这家医院用的是这个产品，另一家医院也用这款产品，为什么费用就更贵，之前因为没有统一编码，每家医院叫法都不一样，换个名字可能就变成自费了，将来也许能说明白。
与耗材相类似的没有统一标准的问题在药品、医疗服务和疾病诊断业务上也都存在。以医疗服务项目为例，浙江大学公共卫生学院教授何文炯团队调研后发现，全国有24个省份，至少在省域内部是统一的，其他省份省域内部并不统一。
江苏恒瑞医药股份有限公司副总经理戴洪斌直言，以前各省药品招标采购中的编码都不尽相同，企业在投标过程中要花费很多的精力进行对码。
戴洪斌说，对所有上市药品进行编码，在医保系统中统一使用，使得药品采购、使用、支付等业务的监控和数据分析可以在统一的平台上完成，各方面的工作效率将更高。
业务编码不统一，会直接导致各地区、各部门之间的业务数据不互认，影响了跨省异地就医直接结算等医保工作的进一步完善。
北京德信行医保全新大药房有限公司副总经理张日景说起，药店经常遇到“北漂老人”。孩子在北京工作，父母跟着过来一起生活。老人普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的‘跑腿’和‘垫资’问题，对他们的影响最大。
未来，随着人口流动的更为频繁，异地就医影响的不仅仅是退休老人。若医保无法全国联网，流动就业的年轻人都将受影响。
2018年符合转诊条件的人员异地就医结算、异地购药等工作虽已全面铺开，但因为目前全国的数据编码不统一，各地的医保报销的目录不统一，医保定点药店的经营品种在系统内与医保目录进行比对时，经常会遇到不匹配的情况发生，“这直接导致了不能进行实时结算和费用报销，给顾客购买和医保费用报销带来诸多的不便。”张日景说。
她相信，此次编码标准化之后，未来医保信息系统全国联网的工作，能够使全国的药店为顾客提供更方便的服务。
“统一医疗服务项目标准，将推进全国医疗服务项目的统一管理，为异地就医、基金监管奠定良好的基础。”福建省医保局副局长梁步腾说。而统一医保疾病的诊断标准，将对支付方式的改革提供标准，促进医保基金的可持续发展。
国家医保局已经明确，未来将建设全国统一的医保信息系统，并搭建国家和省两级医保信息平台。通过统一系统架构，推动各项业务在一个框架下衔接、数据信息在一个平台上共享。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。
“这相当于架设一条医保管理的信息高速公路，将为纵深推进‘三医联动’改革打下坚实的基础。”戴洪斌说。
采写：南都记者吴斌实习生宋承翰发自北京
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